其余诊疗名目费+药品费

2016-10-06 11:58

为进一步强固跟完善我市新农合门诊统筹工作,踊跃探索门诊统筹总额预付方式,根据省政府办公厅《对印发医药卫生体系五项重点改造2010年度主要工作安排的告诉》(皖政办〔2010〕32号)、安徽省公民政府办公厅《对于牢固完美基层医药卫生系统综合改革的看法》(皖政办[2011]61号)跟省卫生厅、财政厅《安徽省新型城市配合医疗补偿实行打算(2011版)的告知》(皖卫农〔2010〕48号)、《关于提高新农合门诊统筹补偿待遇并加快推进总额预算管理的见解》等文件精神,结合我市实际,制定安庆市市辖区新农合门诊统筹总额预支履行办法。

一、领导思维

以科学发展观为指导,坚持以人为本,以参合农民利益为中心。实行大病统筹与门诊统筹相联合,进步保障才干,扩大受益面。建破新农合基金有效运用和危险防范机制,建立奖惩激励机制,规范医疗服务行为,控制医疗费用分歧理上涨,切实减轻参合农民就医负担,使有限的资金发挥最大的效益。

二、根本准则

1、保障门诊基础医疗,满足参合农夫常见病、多发病的诊治需要。

2、以市辖区区、乡、村三级医疗机构的门诊服务为主体,引导病人就近就医。

3、总额预算,分期支付,绩效考核。

4、结余费用滚存,违规严肃查处。

三、基金形成安排与使用管理

(一)构成部署

门诊统筹基金:在新农合总基金中提取10%的危险金后,再按20%比例提取,分为门诊统筹调节基金和区内普通门诊直报补偿基金。

门诊统筹调节基金,占当年门诊统筹基金的 10%,用于新增门诊统筹点普通门诊医药费用直报补偿和浮现透支后的补偿。

普通门诊补偿基金,占当年门诊统筹基金的90%,用于参合患者在区内定点医疗机构就医的普通门诊医药费用直报补偿。

各项基金所占比例准则上不予冲破。

(二)使用管理

门诊统筹基金重要用于参合患者在区内定点医疗机构就医的普通门诊医药费用直报补偿,由区新农合管理中心统一管理。

四、门诊费用的补偿比例、办法和额度

参合患者在区内定点医疗机构就医的普通门诊医药费用直报补偿,采取“单次按比例封顶补偿,以户为单位总额把持”的支付方法予以补偿,

个别门诊费用补偿不设起付线,单次门诊补偿费用比例区、乡、村分别为50%、50%、40%,(含对国家基本药物增加的补偿比例)。

将政府举办的基层医疗卫活气构及其一体化管理的村卫生室的挂号费、诊查费、打针费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费。详细标准为:乡镇卫生院和社区卫生服务中心10元/人次,一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站6元/人次。参保参合人员就医发生的一般诊疗费医保支付标准为:在乡镇卫生院和社区卫生服务中心报销8元,自付2元;在一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站报销5元,自付1元。

门诊费用补偿办法为:

乡镇卫生院一般诊疗费8元+(其他诊疗项目费+药品费)*50%;

村卫生室普通诊疗费5元+(其余诊疗名目费+药品费)*40%;

封顶线:村卫生室单次补偿封顶13元,乡镇卫生院单次补偿封顶23元,区级医院单次封顶补偿28元,参合农夫的年度门诊补偿金额以户为单位总额掌握,每年度每户门诊补偿累计最高限额为该户个人缴参合金的总和的1.5倍。

在市辖区区外和区内非定点医疗机构就医的普通门诊医药费用不予补偿。

五、总额预算、分期支付、绩效考核

在纳入基层医改的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及实行一体化管理的村卫生室开展门诊统筹总额预付。

(一)总额预算

1、对市辖区乡(镇)、村门诊直报补充履行总额预算。

2、以市辖区乡(镇)、村定点医疗机构实际服务须要为主,综合考虑各定点医疗机构上一年畸形门诊人次、门诊病人流向、次均门诊费用、实际补偿比、增加系数等因素,测算各定点医疗机构年门诊补偿基金总额。

3、乡镇(街道)门诊基金总额估算方式:

第一步:计算乡镇卫生院(社区卫生服务中心)自身门诊基金预算总额

①乡镇卫生院(社区卫生服务中心)门诊基金总额预算额=年门诊人次数*次均门诊费用(扣除“一般诊疗费”四项分散收费的费用后的值)*设定的补偿比*增长系数1.1;

②乡镇卫生院(社区卫生服务中心)“畸形诊疗费”预算总额=年门诊人次数*8元*增添系数1.1;

乡镇卫生院(社区卫生服务中心)本身门诊基金预算总额=①+②。

第二步:盘算乡镇(街道)所辖村卫生室(社区卫生服务站)门诊基金预算总额

①卫生室(社区卫生服务站)门诊基金总额预算额=年门诊人次数*次均门诊费用(扣除“正常诊疗费”四项疏散收费的费用后的值)*设定的补偿比*增长系数1.1;

②村卫生室(社区卫生服务站)“一般诊疗费”预算总额=年门诊人次数*5元*增长系数1.1;

每个村卫生室(社区卫生服务站)本身门诊基金预算总额=①+②。

第三步:将第一步与第二步相加,即为某乡镇全年普通门诊预总额。

4、乡镇(街道)辖区内的村级定点医疗机构门诊统筹补偿估算总额以乡镇卫生院(社区卫生服务中央)为核算单位,由乡镇卫生院(社区卫生服务中央)负责,同一管理,包干应用。

  乡镇卫生院(社区卫生服务中心)年预算总额=本院年基金预算额+辖区内定点村卫生室(社区卫生服务站)年基金预算额。

(二)分期支付

1、各定点医疗机构垫付的门诊补偿额,由市辖区合作医疗管理中心按比例逐月予以支付。每月垫付金额小于每月核定额度80%的,按实际垫付金额拨付;每月垫付金额大于每月核定额度80%的,按核定金额度80%拨付。按季度平衡支付水平,年初进行总决算。

2、结余与超支的处理。建立对定点医疗机构的激励约束机制,鼓励定点医疗机构控制医药费用,减轻参合患者就医费用累赘。

(1)结余资金处置:结余部门,滚存使用,滚存资金不冲抵下年度预算总额。

(2)超支资金处理:对因客观起因导致的预算超支,须报请区合管中心审议同意后,对超支部分,定点医疗机构与新农合基金按8:2 的比例分担,但对因医疗机构违规操作导致的预算超支不予追加。

(三)绩效考核

1、依据《安庆市市辖区新型农村协作医疗门诊统筹2010年度实施方案(试行)》、省卫生厅《关于印发<安徽省新型乡村配合医疗定点医疗机构管理方法(试行)>的通知》(皖卫农〔2009〕77 号)和省卫生厅、财政厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗门诊统筹领导方案(试行)>的通知》(皖卫农〔2008〕18 号)、省卫生厅《印发<,香港现场开码即时;关于尺度农村医疗机构新型农村合作医疗门诊统筹管理的意见>的通知》(皖卫农〔2009〕42 号)及本方案等有关文件划定。对各定点医疗机构门诊统筹直报工作实施绩效考核(具体考核办法另行制订)。

2、市辖区乡镇卫生院(社区卫生服务中心)必需实施乡村一体化管理职责,加强辖区内村卫生室监管,每月要组织职员对村卫生室督查不少于1次,每次抽查卫生室不少于总数的30%。

六、门诊医药费用的补偿与结算程序

(一)参合农民持新农合IC 就诊卡和有效身份证明(身份证或《户口簿》)在区内定点医疗机构就医,由定点医疗机构当场为就医参合患者垫付应该补偿的普通门诊医药费用,垫付的直报补偿款由定点医疗机构与区新农合管理中心结算。

(二)市辖区区内门诊兼顾定点医疗机构不得以任何理由拒绝支付参合患者的一般门诊医药用度直报弥补款。

(三)市辖区区内定点医疗机构垫付的直报补偿款按季与区新农合管理中心结算。

(四)乡、村门诊统筹定点医疗机构取消“挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务费”合并为“个别诊疗费”。参合农民无论其门诊统筹补偿是否超出限额,其“普通诊疗费”乡镇卫生院(社区卫生服务中央)按2元收取,村卫生室(社区卫生服务站)按1元收取,新农合基金辨别按8元、5元标准予以补偿。

七、门诊定点资格和医疗服务标准管理

   (一)门诊统筹定点资历管理。采用医疗机构被迫申报、区卫生行政部分考察评估、审批确认的措施,找到工作后就直接来瑞丽诗病院考察了,判断医疗机构的门诊统筹定点资格。由区新农合治理核心与定点医疗机构签订门诊服务协议。

(二)门诊医疗服务规范管理。门诊定点医疗机构必须使用区卫生行政部门统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据(为电脑打印发票),得到补偿的门诊参合患者在门诊补偿登记表或专用处方(或发票)上签名,并留下住址和联系电话号码。

(三)市辖区门诊统筹定点医疗机构必须安排专人负责本医疗机构门诊医药费用直报补偿工作;村卫生室要必须建破门诊收费管理体制,发展门诊医药费用直报补偿工作,并树立门诊医药费用补偿台帐。

(四)利用打算机管理并与区新农合管理经办机构无缝对接是门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。乡镇卫生院对辖区范围内的村级定点医疗机构统一进行财务、人员、报销等管理。

八、门诊统筹总额预算的监督管理

(一)各定点医疗机构,实施药品统一招标洽购,统一配送。实行城市一体化管理定点医疗机构严厉实行“国度基本药物”和“安徽省填补药品”零差率销售。对不实行药品零差率,不服从农村一体化管理且擅自进药,误导参合农夫挤兑门诊补偿款(借机销售药品)的违规举动和虚开处方、虚开发票等手段套取新农合基金的守法行为,六会彩33399,按《新型农村合作医疗定点医疗机构遵法违规行动查处方法》(皖卫农〔2011〕11号)给予处罚,暂停直至撤消其门诊统筹定点医疗机构资格,并依照有关法律法规查究详细直接义务人和行政负责人的任务。

(二)各定点医疗机构要将门诊服务名目收费标准、常用药品价格等信息公开张贴,将参合患者获得的门诊补偿情况按月及时公示。

(三)各定点医疗机构必须严格按照本方案等有关文件规定实行,踊跃发展新农合政策宣传工作,采取有效办法控制医药费用不合理增长,切实减轻参合患者医药费用包袱,真正做到因病施治,合理检查、公平用药、合理治疗、公道收费。

(四)乡、村门诊统筹定点医疗机构季次均门诊费用须操纵在核定的门诊次均费用±10%以内。若偏离核定值小于或等于5%,扣除当季补偿金额10%;若偏离核定值大于5%,扣除当季补偿金额20%。

(五)乡、村门诊统筹定点医疗机构单张处方额低于15元、10元(含一般诊疗费10元、6元)的处方数量须控制在月处方数量10%以内;单张处方额高于50元、36元(含一般诊疗费10元、6元)的处方数量也须控制在月处方数目的10%以内。若单张处方额数量超出控制值,超出值小于或即是5%,货色真伪也轻易节制,扣除当季补偿金额10%;若超越值大于5%,扣除当季补偿金额20%。

(六)市辖区卫生行政局部及新农合管理经办机构按期和不定期对定点医疗机构进行检讨和暗访,接受参合农民和社会各界的举报,对在门诊统筹补偿工作中用平心而论、医患串通、分解处方、开大处方、人情方、假发票、虚报冒领等办法套取门诊统筹基金的,一经发现,责令追回违规的新农合基金补偿款,视情节轻重拒付该定点医疗机构当月门诊直报补偿垫付款,并查究直接责任人和单位负责人责任,情节重大的对医疗机构取消其定点医疗机构资格,直至取消其医疗机构执业资格;对医务人员取消其执业医师资格、乡村医生执业资格、护士执业资格;对参合人员取消其参合资格。构成犯罪的,移交司法机关追究法律责任。

九、有关说明

(一)本计划自2011 年10 月1 日起试行,从前其余相关文件中与本方案不一致的以本方案为准。

(二)本方案由市卫生行政部门负责阐明。

 

 


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